Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 26 мая 2015 г. N 701 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на производство
земляных работ на территории города Твери

(с изменениями от 27 ноября 2013 г., 26 мая 2015 г.)

Начальнику департамента дорожного хозяйства

и транспорта администрации города Твери.

от _____________________

________________________

(наименование, адрес заявителя)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для

____________________________________________________________________ _______

(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение

________________________________________________________ _________

земляных работ в соответствии с проектной документацией, краткие проектные

____________________________________________________________________ ______

характеристики)

по адресу: г. Тверь,_________________________________________________________

(полный адрес производства земляных работ с возможным указанием привязки к объектам недвижимости, временным сооружениям и (или) объектам благоустройства)

со сроком производства работ с "____"__________20__г. по "_____"_____________20__г.

Прилагаемые документы:

1._______________________________________________________________

2._______________________________________________________________

3._______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

Должность

________________

подпись

Исполнитель

Телефон

Согласовано:

1. Отдел благоустройства, жилищно-коммунального комплекса и экономики администрации района в городе Твери;

2. УГИБДД УВД по Тверской области (при необходимости производства работ на проезжей части);

3. Департамент благоустройства и потребительского рынка администрации города Твери;

4. Пожарная часть района (при необходимости производства работ на проезжей части).

Заявление и приложенные документы получены "____"______________20____

____________________________________________________________ _____________

роспись

Подготовленное разрешение на производство работ либо решение об отказе в его выдаче Вам необходимо получить "____"__________20____ с ____до_____