Приложение N 2. Форма запроса на предоставление услуги

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

муниципальными учреждениями услуги "Предоставление

доступа к справочно-поисковому аппарату и базам

данных муниципальных библиотек"

Форма запроса на предоставление услуги

______________________________________ (наименование учреждения) от ________________________________________, (фамилия, имя, отчество физического лица)

Запрос

Прошу предоставить следующую информацию из справочно-поискового аппарата МБУК "МБС г. Твери", ее баз данных: _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ___________

Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):

выслать по адресу: _____________________________________________________,

(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)

передать по электронной почте ________________________________________,

(указать адрес электронной почты получателя)

передать лично в руки.

_____________________ _______________ __________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

* Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных. Я утверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области

_____________________ _______________ ______________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Начальник управления по культуре, спорту и делам молодежи администрации г. Твери

О.В. Жукова