Приложение 2. Акт обследования помещения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 29 декабря 2015 г. N 2534 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в новой редакции

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Признание жилого помещения пригодным (непригодным)
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции"
(с изменениями от 29 декабря 2015 г.)

Акт
обследования помещения

N ________________________________       ___________________________

                                                   (дата)

____________________________________________________________________

   (месторасположение помещения, в том числе наименования

     населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                        (кем назначена, наименование

____________________________________________________________________

          органа местного самоуправления, дата,

              номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _____________________________________________

                     (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии __________________________________________________

                     (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения  или  уполномоченного им лица

____________________________________________________________________

         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

____________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению ______________________

                              (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

____________________________________________________________________

          для физического лица, наименование организации

         и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ___________________

                                   (адрес, принадлежность помещения,

____________________________________________________________________

          кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния  жилого помещения,  инженерных систем

здания,  оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием

фактических   значений   показателя   или   описанием    конкретного

несоответствия _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Оценка результатов  проведенного  инструментального  контроля  и

других видов контроля и исследований _______________________________

____________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

              какие фактические значения получены)

____________________________________________________________________

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,

которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания

нормальных условий для постоянного проживания ______________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования

помещения __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения      экспертов       проектно-изыскательских     и

специализированных организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)

___________________   ______________________________________________

     (подпись)                              (Ф.И.О.)