Приложение 2. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 16 июня 2016 г. N 1003 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту

(с изменениями от 16 июня 2016 г.)

Департамент дорожного хозяйства, транспорта и благоустройства администрации г. Твери

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

_______________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N

По адресу/адресам: __________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

"

"

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов):_____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:_________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего проверку)