Приложение N 1. Сведения о заключенном контракте (его изменении)

Приложение N 1
к Порядку формирования и направления заказчиками
Тверской области сведений, подлежащих включению
в реестр контрактов, содержащий сведения,
составляющие государственную тайну, а также
направления Министерством имущественных
и земельных отношений Тверской области
заказчикам Тверской области сведений,
извещений и протоколов

__________________

(гриф секретности)

Сведения о заключенном контракте (его изменении)

                                                      /------------\

                                                      |    Коды    |

                                                      |------------|

                                        Форма по ОКУД |            |

                                                      |------------|

              от "__" _______ 20__ г.            Дата |            |

                                                      |------------|

Наименование заказчика __________________________     |            |

                          (полное наименование)       |            |

                       __________________________ ИНН |            |

                      (сокращенное наименование)      |------------|

                                                  КПП |            |

                                                      |------------|

                      Идентификационный код заказчика |            |

                                                      |------------|

                        Идентификационный код закупки |            |

                                                      \------------/

Тип сведений                 ______________________

Российская Федерация, субъект Российской               /-----------\

Федерации, муниципальное образование             ОКТМО |           |

(нужное указать)                                       |           |

Наименование бюджета      ______________________       |-----------|

Наименование внебюджетных ______________________       |-----------|

средств                                                |           |

Способ определения поставщика                          |           |

(подрядчика, исполнителя) ______________________       |-----------|

                                                       \-----------/

Дата подведения результатов определения поставщика     /-----------\

(подрядчика, исполнителя)                              |           |

                                                       \-----------/

Реквизиты документов, подтверждающих основание заключения

контракта (изменения условий контракта)

____________________________________________________________________

     (дата(ы), номер(а), наименование документа(ов) (реквизиты

     документа(ов), являющегося(ихся) основанием для заключения

               контракта, изменения условий контракта)

Дата заключения контракта    /--\  Срок исполнения контракта/------\

                             |--|                           |------|

                             |  |  Период (периодичность)   |      |

Номер контракта              |--|  исполнения контракта     |------|

Валюта контракта __________  |--|Номер извещения/приглашения|------|

Цена контракта в валюте      |--|  Номер реестровой записи  |      |

Размер обеспечения контракта |--|  в реестре контрактов     |------|

Номер реестровой записи      |  |  Номер реестровой записи  |      |

в реестре банковских гарантий|--|  расторгнутого контракта  |      |

Курс к рублю                 |--|                           \------/

                             |  |

Цена контракта в рублях      \--/

Формула цены контракта

(иная информация, предусмотренная пунктом 4.10 Порядка) ____________

        Раздел I. Планируемые платежи за счет бюджетных средств

Код бюджетной классификации Российской Федерации	Сумма контракта, рублей										Примечание
	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого

        Раздел II. Планируемые платежи за счет внебюджетных средств

Код вида расходов	Сумма контракта, рублей										Примечание
	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год	на 20__ год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Итого

        Раздел III. Объект закупки

N п/п	Объект закупки		Наименование поставляемых товаров, выполняемых работ, оказываемых услуг	Код товара, работы, услуги по ОКПД2	Единица измерения по ОКЕИ (условное обозначение)	Цена за единицу, рублей		Количество	Сумма, рублей
	код	наименование
1	2	3	4	5	6	7		8	9
							Итого

    Раздел IV. Сведения о поставщиках (исполнителях, подрядчиках)

                              по контракту

N п/п	Наименование юридического лица (Ф.И.О. физического лица)	Место нахождения (место жительства)			ИНН	КПП	Код статуса	ОКОПФ	ОКПО	Телефон/ иная информация
		наименование страны	код страны по ОКСМ	адрес
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Руководитель заказчика или иное

уполномоченное лицо                  _________ _____________________

                                     (подпись) (расшифровка подписи)

Отметки Министерства имущественных и земельных отношений

Тверской области о приеме сведений

Ответственный исполнитель __________ _________ _____________________

                          (должность)(подпись) (расшифровка подписи)

"__" _______ 20__ г.