Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Твери от 19 июля 2016 г. N 1210 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по выдаче разрешения на производство
земляных работ на территории города Твери

(с изменениями от 27 ноября 2013 г.,
26 мая 2015 г., 19 июля 2016 г.)

Начальнику департамента дорожного

хозяйства, транспорта и благоустройства

администрации города Твери

от ________________________________

(указываются наименование заявителя,

местонахождение заявителя, почтовый

адрес и (или) адрес электронной почты

для связи с заявителем, телефон)

Заявление
о выдаче разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ для

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

(наименование вида работ, для производства которых необходимо проведение земляных работ в соответствии с проектной документацией, краткие проектные характеристики)

по адресу: город Тверь,

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

(полный адрес производства земляных работ с возможным указанием привязки к объектам недвижимости, временным сооружениям и (или) объектам благоустройства)

со сроком производства работ с "____" ____________ 20___ г. по "____" ___________ 20__ г.

Прилагаемые документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

_________________ Должность

________________ Подпись

_____________________ Ф.И.О.

Согласовано:

1. Отдел бл