Приложение N 1. Заявка на выделение помещения

Приложение N 1

к порядку предоставления помещений,

пригодных для проведения агитационных

публичных мероприятий, зарегистрированным

кандидатам в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации

седьмого созыва, выдвинутым по одномандатным

избирательным округам N 179, 180,

зарегистрированным кандидатам на должность

Губернатора Тверской области, избирательным

объединениям, зарегистрировавшим областные

списки кандидатов, зарегистрированным

кандидатам в депутаты Законодательного

Собрания Тверской области шестого созыва

__________________________________________

наименование органа государственной власти

(органа местного самоуправления) от кандидата

в депутаты Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации, выдвинутого

по одномандатному избирательному округу N _______

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

или

от кандидата на должность Губернатора

Тверской области

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

или

от кандидата в депутаты Законодательного Собрания Тверской области

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата)

или

уполномоченного представителя

__________________________________________

(наименование избирательного объединения)

Заявка
на выделение помещения

В соответствии со статьей 50 Избирательного кодекса Тверской области прошу предоставить помещение по адресу:

________________________________________

(указать место проведения собрания)

для проведения агитационного публичного мероприятия в форме собрания, которое планируется "__" __________ 201_ года

в __________________________, продолжительностью __________________________

(указать время начала (указать продолжительность проведения собрания) собрания)

Примерное число участников: __________________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия

______________________________,

(указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон _______________________.

Дата подачи заявки: "__" __________ 201_ г.

Подпись зарегистрированного кандидата (уполномоченного представителя избирательного объединения, N удостоверения)

_______________________ Ф.И.О.

(подпись)