Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного государственного пособия на ребенка

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Назначение и организация

перечисления ежемесячного государственного пособия

на ребенка гражданам, имеющим детей"

Заявление
о назначении ежемесячного государственного пособия на ребенка

От

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя) проживающего по адресу:

__________________________________________

(полный адрес места жительства)

Прошу назначить мне ежемесячное государственное пособие на ребенка (далее - пособие):

Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц, год рождения

Сведения о составе семьи заявителя:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения	Степень родства с заявителем

Сведения о доходах семьи заявителя:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место получения дохода
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Пенсия, пособия,стипендия
3.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
4.	Полученные алименты
5.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи в аренду
6.	Иные виды полученных доходов

За период с _______ по ___________

общий доход моей семьи, состоящей из ____ человек, составил ______ (прописью) рублей ___ копеек.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме _______ (прописью) рублей ___ копеек, удерживаемые по

___________________________________

(указать основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

Правильность сообщаемых сведений о доходах подтверждаю.

Об изменении дохода и иных изменениях, влияющих на получение пособия, обязуюсь сообщить в ТОСЗН в трехмесячный срок.

Выплату пособия прошу производить через

______________________________________________________________

(наименование и номер лицевого счета в кредитном учреждении или номер почтового отделения)

Ранее ежемесячное государственное пособие на ребенка не назначалось и не выплачивалось

__________________

(указать причину)

Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)

" ___ " _________ 20 ___ г.

________________

(дата) (подпись)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

" ___ " _________ 20 ___ г.

__________________

(дата) (подпись)

Оборотная сторона

Перечень представленных документов (заполняется специалистом)

Заявление ________ (регистрационный номер заявления)

Иные документы

_____________________

(перечислить, какие именно)

Документы принял и проверил

___________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

______________ 20 ____ г.

(дата приема заявления)

_______________ (подпись специалиста)