Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия многодетной семье

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Регистрация многодетных

семей, назначение и организация выплаты

ежемесячного пособия многодетной семье"

В территориальный отдел

социальной защиты населения

_________

_________

района, города

Заявление
о назначении ежемесячного пособия многодетной семье

От ______________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

Документ, удостоверяющий личность ___________________

наименование

серия _______ N __________ выдан _______ (когда) ____________________ (кем)

Адрес регистрации _________________

Контактный телефон ________________

Прошу назначить ежемесячное пособие многодетной семье в соответствии с Законом Тверской области от 29.12.2004 N 78-ЗО "О многодетной семье в Тверской области и мерах по ее социальной поддержке" и Постановлением Администрации Тверской области от 21.01.2005 N 10-па "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячного пособия многодетной семье в Тверской области" на детей:

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Место жительства	Дата усыновления или принятия детей под опеку (попечительство)

и перечислять его _____________________

(наименование и номер лицевого счета финансовой организации или номер почтового отделения)

Обязуюсь в течение одного месяца сообщить в территориальный отдел социальной защиты населения обо всех изменениях в семье (помещении детей в детские учреждения на полное государственное обеспечение, перемене места жительства и др.).

"__" ____________ 20__ г. ______

(подпись)