Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и организация предоставления

ежемесячной денежной выплаты семьям,

нуждающимся в поддержке, в случае рождения

третьего ребенка и (или) последующих детей"

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

От ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность, _________ N __________ выдан: __________

____________ (когда) ____________________________ (кем)

Адрес проживания: _____________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон: ___________________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с Законом Тверской области от 29.12.2004 N 78-ЗО "О многодетной семье в Тверской области и мерах по ее социальной поддержке", Постановлением Администрации Тверской области от 25.12.2012 N 817-пп "О порядке и условиях назначения и предоставления ежемесячной выплаты семьям, нуждающимся в поддержке, в случае рождения третьего ребенка и (или) последующих детей"

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду Постановление Правительства Тверской области от 25.12.2012 N 817-пп

Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Место жительства	Дата рождения

и перечислять:

______________________________________________________.

(наименование и номер лицевого счета финансовой организации или номер почтового отделения)

Обязуюсь в течение одного месяца сообщить в территориальный отдел социальной защиты населения обо всех изменениях, влекущих прекращение выплаты, не позднее чем в месячный срок со дня наступления данных обстоятельств.

"___" ____________ 20___ года

_____________/________________