Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 1
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача разрешений на автомобильные перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по маршрутам, проходящим полностью или частично по дорогам местного значения в границах муниципального образования город Торжок"

Главе города Торжка Тверской области

Заявление
на выдачу разрешения для движения транспортного средства, осуществляющего перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Прошу оформить разрешение для движения транспортного средства, осуществляющего перевозку __________________________ груза.

Для оформления разрешения сообщаю (-ем) следующие сведения:

1. Наименование заявителя: (фамилия, имя, отчество, паспортные данные - для физического лица, в т.ч. индивидуального предпринимателя; полное наименование и организационная форма - для юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

2.Место нахождения заявителя: (юридический адрес/почтовый адрес)

____________________________________________________________________ ______________

3.Телефон/факс заявителя:

________________________________________________________________

4.Адрес электронной почты заявителя):

__________________________________________________

5.Банковские реквизиты:

_________________________________________________________________

Расчетный счет N_________ БИК ___________ К/с _______________ИНН __________________ ОКАТО _________________ КПП ___________________________________

6. Маршрут движения:

________________________________________________________________

7. Вид необходимого разрешения: разовое на ___ перевозок по маршруту с ______ по________________на определенный срок на ___ перевозок по маршруту с ______ по ________________________________

8. Сведения о грузе:

8.1. Категория груза:

____________________________________________________________________ _

8.2.Наименование, габариты, масса:

________________________________________________________

9. Параметры автопоезда:

9.1. Состав (марка, модель транспортного средства и прицепа, регистрационный номер) _________________________________________________________________________ _______________

9.2. Полная масса с грузом: ________ т, в т.ч. масса тягача т, масса прицепа (полуприцепа) ________ т

9.3. Расстояние между осями: __ 1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8

9.4. Нагрузки на оси: 1 2 3 4 5 6 7 8 9

9.5. Габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м; радиус поворота с грузом _____ м

9.6. Предполагаемая скорость движения автопоезда:___________ км/ч

9.7.Вид сопровождения:

_______________________________________________________________

10. Схема автопоезда

11. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, подавшего заявление)

___________________________________________

(дата подписания заявления)