Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к административному регламенту

по предоставлению Администрацией

Вышневолоцкого района муниципальной услуги

"Выдача решений о переводе или об отказе в

переводе жилого помещения в нежилое или

нежилого помещения в жилое помещение"

Главе Вышневолоцкого района

Рощиной Н.П.

От _________________________________

(наименование заявителя

______________________________________

(фамилия, имя, отчество - для граждан,

______________________________________

полное наименование организации - для

______________________________________

юридических лиц), его почтовый индекс

______________________________________

и адрес, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу выдать решение о переводе _______________________________________, общей площадью ________________,

с кадастровым номером _______________________ расположенного по адресу:______________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

принадлежащего (предоставленного) на праве ____________________________________ _________________________________________________________________________ ___

(вид права, реквизиты правоустанавливающего документа)

в _________________________________________________________________________ __

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

Я, ________________________________, не возражаю против получения (сообщения) сведений обо мне, содержащих персональные данные (фамилия, имя, отчество, паспортные данные, сведения о месте жительства, :

а) для обработки персональных данных;

б) на получение персональных данных от третьих лиц;

в) на передачу персональных данных от третьих лиц;

с целью получения решение о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое помещение

в соответствии с Жилищным Кодексом РФ от 29.12.2004г N 188-ФЗ

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"__________20____г. ______________

подпись