Приложение 5. Акт проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Порядку

осуществления муниципального земельного

контроля на территории Тверской области

____________________________________________________________________ _________________________

(наименование органа муниципального контроля)

___________________________ "__"____________20__ года

(место составления акта) (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления N ____________

По адресу/адресам: _________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении: ___________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления)

Дата и время проведения проверки:

"___"___________ 20__ года с _____ час. _______ мин. до ______ час. ____ мин.

Продолжительность ____________________________________________________________

"___"___________ 20__ года с ______ час. _______ мин. до ______ час. ___ мин.

Продолжительность ____________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________________________

(органа муниципального контроля)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _________________________

____________________________________________________________________ _________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _____________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства (с указанием положений (нормативных) правовых актов): __________________________________

____________________________________________________________________ _________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного земельного контроля (надзора), органов муниципального земельного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________

нарушений не выявлено ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________

Запись в журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ _________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его

уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _____________________________________________________

________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________ _________________________

____________________________________________________________________ _________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления)

"___"_____________20___ год

__________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица

(лиц), проводившего проверку)