Приложение 4. Заявление о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение 4 к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление земельных участков для

индивидуального жилищного строительства"

Мэру города Вышний Волочек ____________________________ От _______________________________________________________________________ Ф.И.О., паспортные данные). Адрес заявителя (ей) ___________________________________ _______________________________________________________________________ (место регистрации физического лица) ______________________________________________________________________ ___________________________________ Телефон (факс) заявителя(ей) _____________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Прошу(сим) предоставить ________________________________________________________

(испрашиваемое право на земельный участок)

земельный участок, находящийся в государственной собственности:

местоположение земельного участка ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

ориентировочная площадь земельного участка ____________________________________ кв. м,

предполагаемая цель использования земельного участка

____________________________________________________________________ _____________.

Иные сведения о земельном участке

____________________________________________________________________ ______________

(Кадастровый номер, если земельный участок поставлен на государственный кадастровый учет)

Приложение:_________________________________________________________ ____________

Не возражаю против получения (передачи) Вами сведений обо мне, содержащих мои персональные данные в документальной (электронной) форме. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

Заявитель: _____________________________ Подпись ___________________

Ф.И.О. физического лица)

"__" _____ 20__г.