Приложение 5. Заявление

Приложение 5 к Административному регламенту

предоставления Комитетом по управлению имуществом города Вышний Волочек,

администрацией муниципального образования "Город Вышний Волочек"

муниципальной услуги "Предоставление земельных участков, находящихся

в муниципальной собственности муниципального образования "Город

Вышний Волочек", государственной собственности, собственность на которые

не разграничена на территории муниципального образования "Город Вышний

Волочек" Тверской области, для целей, не связанных со строительством"

Для юридических лиц: Организационно-правовая форма и полное наименование организации, Юридический адрес, Адрес для почтового отправления, Контактные телефоны, Электронный адрес (при наличии) Иные сведения (ОКПО, ИНН, реестровый номер, ОКОГУ, ОКАТО, ОКОНХ)

Мэру города Вышний Волочек От (для физических лиц) ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Адрес местожительства: ________________________________________________________________________________________ Паспорт серия ___________________________ N______________________________________ Выдан "______"__________________________ Кем ____________________________________ Дата рождения ____________________________ Телефон _________________________________

Заявление

Прошу предоставить в аренду земельный участок площадью

_______________________________________________________________ кв.м.,

расположенный по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___,

кадастровый номер ______________________________________________________

цель использования участка _______________________________________________

сроком на ______________________________________________________________.

Не возражаю против получения (передачи) Вами сведений обо мне, содержащих мои персональные данные в документальной (электронной) форме. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

Дата Подпись