Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту предоставления государственной услуги "Выплата единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"

Заявление

____________________________________________________________________ _________

наименование организации, в которую подается заявление: территориальный отдел социальной защиты населения (города, района - полностью), (города, района полностью)

От _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью (мать, отец, лицо их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность_____N____________выдан_______(дата выдачи)_________________(кем)

Адрес ________________________________________________________________________

полный адрес места жительства, пребывания (почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________ _________

Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить ______________________________________________________________

Вид пособия, за назначением и выплатой которого обращается лицо, имеющее право на получение государственных пособий

Денежные средства прошу перечислять

____________________________________________________________________ _________

наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие

____________________________________________________________________ _________

банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины поставки на учет (КПП)

на лицевой счет N _____________________________________________

подпись

"____"__________________201__года

В случае подачи лицом имеющим право на получение пособии, заявления через законного представителя или доверенного лица в заявлении дополнительно указываются

_________________________________________________________________

фамилия, имя отчество

__________________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица)

__________________________________________________________________

наименование, номер и серия документа, удостоверяющее личность законного представителя (доверенного лица)

__________________________________________________________________

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющей личность законного представителя (доверенного лица)

____________________________________________________________________ _________

дате выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдаче.

______________ (подпись законного представителя, доверенного лица)

"____"__________________201__года

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

______________ подпись заявителя

"____" _____________ 20____года

Оборотная сторона

Расписка-уведомление о приеме документов (заполняется специалистом)

Заявление ________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Прилагаемые к заявлению документы

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________ (перечислить какие именно)

Документы принял и проверил

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"_____" ______________ 20___ г. (дата приема заявления)

_______________________ (подпись специалиста)