Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

государственной услуги

"Назначение и выплата единовременного пособия

женщинам, вставшим на учет в медицинских организациях

в ранние сроки беременности, единовременного пособия

при рождении ребенка, ежемесячного пособия по уходу за ребенком"

В территориальный отдел

социальной защиты населения

__________________________________________________________________

От:_________________________________________________________________ __________________

(ФИО полностью)

Адрес регистрации:

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

__________________________________________________________________

Заявление
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, статус заявителя)

Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________________

Серия: ____________________________ N ________________________________________

Выдан: _______________________________________________________________________

Дата выдачи: _________________________________________________________________

прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка и произвести выплату через:

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(наименование кредитной организации и реквизиты лицевого счета заявителя либо номер почтового отделения)

"___" __________ 20__ года

(дата подачи заявления)

____________________________

(подпись заявителя)

Оборотная сторона

Перечень представленных документов (заполняется специалистом)

Заявление N _______________________________________

(регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, место жительства, принадлежность к гражданству:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

Документы, подтверждающие право заявителя на предоставление государственной услуги: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________

(перечислить какие именно)

Иные документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________

(перечислить какие именно)

Документы принял и проверил: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

(ФИО и должность специалиста, принявшего документы)

"____"______________20___года

(дата приема заявления)

______________________________

(подпись специалиста)