Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Приложение 3

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Назначение и выплата единовременного

пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских

организациях в ранние сроки беременности,

единовременного пособия при рождении ребенка,

ежемесячного пособия по уходу за ребенком"

В территориальный отдел

социальной защиты населения

__________________________________________________________________

От:______________________________

_________________________________

(ФИО полностью)

Адрес регистрации:

__________________________________________________________________

Адрес фактического проживания:

__________________________________________________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, статус заявителя)

Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________________

Серия: ____________________________ N ________________________________________

Выдан: _______________________________________________________________________

Дата выдачи: _________________________________________________________________

прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком и производить выплату через:

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(наименование кредитной организации и реквизиты лицевого счета заявителя либо номер почтового отделения)

Обо всех изменениях, влияющих на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежемесячное пособие по уходу за ребенком.

"___" __________ 20__ года

(дата подачи заявления)

____________________________

(подпись заявителя)

Оборотная сторона

Перечень представленных документов (заполняется специалистом)

Заявление N _______________________________________

(регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, место жительства, принадлежность к гражданству:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

Документы, подтверждающие право заявителя на предоставление государственной услуги: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________

(перечислить какие именно)

Иные документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________

(перечислить какие именно)

Документы принял и проверил: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

(ФИО и должность специалиста, принявшего документы)

"____"______________20___года

(дата приема заявления)

__________________________________

(подпись специалиста)