Приложение 4. Заявление о проведении капитального ремонта жилья

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной поддержки

Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,

Героям Социалистического Труда, Героям Труда

Российской Федерации, полным кавалерам ордена

Славы и полным кавалерам ордена Трудовой Славы,

членам семей указанных категорий граждан,

общественным благотворительным объединениям

(организациям), создаваемым Героями Советского Союза,

Героями Российской Федерации и полными кавалерами

ордена Славы, Героями Социалистического Труда,

Героями Труда Российской Федерации и полными

кавалерами ордена Трудовой Славы"

В территориальный отдел

социальной защиты населения

__________________________________________________________________

От:_________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. физического лица)

Адрес регистрации :

__________________________________________________________________

Заявление
о проведении капитального ремонта жилья

Я, ________________________________________________________________

Ф.И.О.

Вид документа, удостоверяющего личность: ______________________________________

Серия: ____________________________ N ________________________________________

Выдан: _______________________________________________________________________

Дата выдачи: _________________________________________________________________

Прошу произвести капитальный ремонт жилья, предусмотренный Законом Российской Федерации от 15.01.1993 N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы"

Категория заявителей:______________________________________________

Ежемесячную денежную выплату в соответствии с вышеуказанным нормативным правовым актом через Отделение Пенсионного фонда Российской Федерации по Тверской области и его структурные подразделения НЕ ПОЛУЧАЮ.

Обо всех изменениях, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, обязуюсь в течение одного месяца сообщить в территориальный отдел социальной защиты населения.

"___" __________ 20__ года __________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя)

Оборотная сторона

Перечень представленных документов

(заполняется специалистом)

Заявление N
_______________________________________
(регистрационный номер заявления)

Иные документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________

(перечислить какие именно)

Документы принял и проверил: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. и должность специалиста, принявшего документы)

"____"______________20___года ___________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)