Приложение 5. Заявление на родственное захоронение

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выделение мест под захоронение"

N__________

от "____"_________________20____г.

Заявление на родственное захоронение

В уполномоченную организацию

От кого____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

(место жительства)

Прошу захоронить умершего родственника ____________________________ __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

где ранее захоронен умерший родственник в__________году______________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на участке N ______________________________________________ кладбища

(наименование)

на могиле имеется __________________________________________________

(указать вид надгробия)

с надписью_________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя_____________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

УПОЛНОМОЧЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ФИО умершего (погибшего)__________________________________________

Место захоронения__________________________________________________

N сектора и Nмогилы

Подпись, ФИО смотрителя__________________________________________

Подпись, ФИО заказчика_____________________________________________

ФИО землекопа_____________________________________________________

Дата и время захоронения____________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации_________ _______________ ______

подпись ФИО дата