Приложение 4. Заявление на выделение места под захоронение

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выделение мест под захоронение"

N___________

от "___"_________________20____г.

Заявление на выделение места под захоронение

В уполномоченную организацию

От кого____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________

(место жительства)

Прошу выделить место под свободное захоронение умершего ____________ __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на________________________________________________________________

(название кладбища)

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя_____________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

УПОЛНОМОЧЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ФИО умершего (погибшего)__________________________________________

Место захоронения__________________________________________________

N сектора и Nмогилы

Подпись, ФИО смотрителя___________________________________________

Подпись, ФИО заказчика_____________________________________________

ФИО землекопа_____________________________________________________

Дата и время захоронения____________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации_________ _______________ ____

подпись ФИО дата