Приложение 5. Заявление на выделение места под захоронение

Приложение 5
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выделение мест под захоронение"

(с изменениями от 7 апреля 2016 г.)

N___________

от "___"_________________20____г.

Заявление
на выделение места под захоронение

В уполномоченную организацию

От кого ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(место жительства)

Прошу выделить место под свободное захоронение умершего ______________ ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на __________________________________________________________________

(название кладбища)

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя _____________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Уполномоченная организация

ФИО умершего (погибшего)__________________________________________

Место захоронения __________________________________________________

N сектора и Nмогилы

Подпись, ФИО смотрителя ___________________________________________

Подпись, ФИО заказчика _____________________________________________

ФИО землекопа _____________________________________________________

Дата и время захоронения ____________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации _________ _______________ ____
подпись ФИО дата