Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения вне границ населенных пунктов в границах Вышневолоцкого района Тверской области транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных грузов

Приложение 1

к административному регламенту

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам местного значения

вне границ населенных пунктов в границах

Вышневолоцкого района Тверской области

транспортного средства, осуществляющего

перевозки опасных грузов"

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения вне границ населенных пунктов в границах Вышневолоцкого района Тверской области транспортного средства, осуществляющего перевозки опасных грузов

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза: ______

____________________________________________________________________ _______

Маршрут движения (указать названия улиц, через которые проходит

маршрут) __________________________________________________________________

Номер пропуска, выданного ОГИБДД: _____________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на _____ перевозок по маршруту с ____ по ____ на срок с ____ по

____ без ограничения числа перевозок

Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа)

____________________________________________________________________ _______

Категория груза _______________________________________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) __________________

Параметры автопоезда: _________________________________________________

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1 ___ 2 ___ 3 ___ 4 ___ 5 __ 6 __ 7 __ 8 ___ 9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,

полная масса ____________ т

габариты: