Приложение 3. Заявление о выплате пособия

Приложение 3

к административному регламенту предоставления государственной

услуги "Выплата социального пособия на погребение

за счет средств областного бюджета Тверской области,

а также возмещение специализированным службам

по вопросам похоронного дела стоимости услуг по погребению

за счет средств областного бюджета Тверской области"

Заявление

_____________________________________

наименование организации, в которую подается заявление: территориальный отдел социальной защиты населения (города, района - полностью)

От ______________________________ фамилия, имя, отчество заявителя полностью

Паспорт _____ N _______ выдан _______ (дата выдачи) ______________(кем)

Адрес ___________________________

полный адрес места жительства, пребывания (почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_____________________________________

место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить

_________________

вид пособия, за назначением и выплатой которого обращается лицо, имеющее право на получение государственных пособий

Денежные средства прошу перечислить

_____________________________________

наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие

_____________________________________

банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины поставки на учет (КПП)

на лицевой счет N _____________________________.

подпись "___" ________________ 201__ года

В случае подачи лицом, имеющим право на получение пособия, заявления через представителя в заявлении дополнительно указываются

_____________________________________

фамилия, имя отчество

_____________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) представителя

_____________________________________

наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность представителя

_____________________________________

сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность представителя

_____________________________________

дата выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия представителя, и дата его выдачи.

______________(подпись представителя)

"____" __________________ 201__ года

Заявление принято:

"____"__________________ 201__ года

___________________________

(подпись специалиста ТОСЗН)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

______________ подпись заявителя

"____" _______________ 20____ года