Приложение 4. Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

Приложение 4

к административному регламенту предоставления государственной

услуги "Выплата социального пособия на погребение

за счет средств областного бюджета Тверской области,

а также возмещение специализированным службам

по вопросам похоронного дела стоимости услуг по погребению

за счет средств областного бюджета Тверской области"

Заявление

_____________________________________

наименование организации, в которую подается заявление:

территориальным отделом социальной защиты населения

(города, района - полностью)

От ______________________________

(наименование специализированной службы

по вопросам похоронного дела)

Устав (положение) N ____ от ______ (дата)

в лице ____________ должность _____________

фамилия, имя, отчество (полностью)

Юридический адрес

_______________

адрес (почтовый индекс, наименование региона,

города, иного населенного пункта, улицы,

номера дома, корпуса, офиса)

_____________________________________

Прошу возместить стоимость услуг по погребению.

Денежные средства прошу перечислить

_____________________________________

наименование организации, в которую должно быть перечислено возмещение стоимости услуг по погребению

_____________________________________

банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины поставки на учет (КПП)

на расчетный счет N _______.

___________

подпись

"____" _______ 201__ года

Заявление принято:

"____" ___________ 201__ года

___________________________

(подпись специалиста ТОСЗН)