Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии из бюджета муниципального образования город Торжок на возмещение части затрат, связанных с производством, выпуском и распространением периодических печатных изданий (газет), в отношении которых муниципальное образование город Торжок не является учредителем (соучредителем)

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии на возмещение части затрат, связанных с производством, выпуском и распространением периодических печатных изданий (газет), в отношении которых муниципальное образование город Торжок не является учредителем (соучредителем)

Представляется в Администрацию муниципального образования

город Торжок

Заявка
на предоставление субсидии из бюджета муниципального образования город Торжок на возмещение части затрат, связанных с производством, выпуском и распространением периодических печатных изданий (газет), в отношении которых муниципальное образование город Торжок не является учредителем (соучредителем)

1. Полное наименование редакции газеты
2. Организационно-правовая форма
3. ОГРН
4. ИНН/КПП
5. ОКПО
6. ОКВЭД
7. Местонахождение редакции газеты
8. Почтовый адрес редакции газеты
9. Телефоны/факс (с указанием кода города)
10. Учредители
11. Адрес электронной почты
Примечание: Вышеуказанные данные указываются на основании устава, свидетельства о государственной регистрации
12. Банковские реквизиты
13. Реквизиты действительного свидетельства о регистрации периодического печатного издания (газеты) в качестве средства массовой информации
14. Издатель
Показатели деятельности по данным за последний отчетный период, соответствующий периоду, за который представляется бухгалтерская отчетность
I. Количественные показатели
Периодичность в год		Кол-во номеров
Количество полос А3 в газете		Кол-во полос
Количество полос А3 в приложении		Кол-во полос
Среднеразовый тираж газеты		тыс. экз.
в том числе:
- по подписке		тыс. экз.
- по рознице		тыс. экз.
Среднеразовый тираж приложения		тыс. экз.
Общий годовой тираж (4 АЗ)		тыс. экз.
Общий тираж, приведенный к 4 А2 (для газет)		тыс. экз.
Процент охвата населения города Торжка		%
Подписная цена по каталогу за полугодие		руб.
Розничная цена 1 экз.		руб.
Количество бумаги		тонны
Расходы в расчете на 1 экземпляр		руб.
Удельный вес текущих затрат, связанных с производством, выпуском и распространением средства массовой информации, покрываемых за счет средств из иных источников (рассчитывается на основании бухгалтерской отчетности за последний отчетный период)		%
Численность работников по штатному расписанию		чел.
Средняя заработная плата сотрудников		руб.
Контактное лицо (Ф.И.О., должность, контактный телефон)

В подтверждение вышеприведенных данных прикладываются следующие документы:

1. ___________ (название документа) _____ (количество страниц в документе);

2. ___________ (название документа) _____ (количество страниц в документе);

3. ___________ (название документа) _____ (количество страниц в документе).

В настоящей заявке декларируем, что:

1. в отношении нас не проводится процедура ликвидации, отсутствуют решения арбитражного суда о признании банкротом и об открытии конкурсного производства;

2. на день подачи Заявки наша деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях;

3. задолженность по платежам в бюджет и государственные внебюджетные фонды по состоянию на 1 число месяца, в котором подана настоящая заявка, - отсутствует;

4. просроченная задолженность по заработной плате по состоянию на 1 число месяца, в котором подана настоящая заявка, - отсутствует.

Обязуемся обеспечить в текущем финансовом году:

1. не менее 65 (шестидесяти пяти) процентов от суммы затрат, связанных с производством, выпуском и распространением средства массовой информации за счет средств из иных источников;

2. участие газеты в общественно-политической жизни муниципального образования, в том числе опубликование на страницах газеты муниципальных правовых актов, обсуждения проектов муниципальных правовых актов по вопросам местного значения, доведения до сведения жителей города официальной информации о социально-экономическом и культурном развитии города, о развитии его общественной инфраструктуры и иной официальной информации с удельным весом не менее 30 процентов от общей площади публикации.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета муниципального образования город Торжок ознакомлен и согласен.

______________________________________ ___________ ________________________

(наименование должности руководителя (подпись) (фамилия, инициалы)

некоммерческой организации)

"__" __________ 20__ г. М.П.

Достоверность сведений, указанных

на данной странице, подтверждаю _____________

(подпись)