Приложение 4. Форма отчета

Приложение 4
к Соглашению о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных с производством, выпуском и распространением периодических печатных изданий (газет), в отношении которых муниципальное образование город Торжок не является учредителем (соучредителем)

Форма отчета __________________________________________

(получатель субсидии)

об использовании субсидии на возмещение части затрат, связанных с производством, выпуском и распространением периодического печатного издания (газеты), в отношении которых муниципальное образование город Торжок не является учредителем (соучредителем) по состоянию на ________ 20__ года

Отчетный период	Размер субсидии по Соглашению на 20__ год, тыс. руб.	Получено юридическим лицом (нарастающим итогом), тыс. руб.	Использовано юридическим лицом (нарастающим итогом), тыс. руб.	Неиспользованный остаток по состоянию на отчетную дату, тыс. руб.
1	2	3	4	5
Всего с начала года - местный бюджет

Руководитель ____________________

Главный бухгалтер ___________________

М.П.

От Администрации города: (указать должность) ___________________ Ф.И.О. М.П.

От Получателя субсидии: (указать должность) ___________________ Ф.И.О. М.П.

Приложение
к отчету

Расшифровка показателя гр. 4: перечень документов, подтверждающих целевое использование редакцией субсидии в отчетном периоде

N п/п	Статьи расходов	Назначение платежа	Реквизиты платежного документа	Сумма платежного документа, руб.	Реквизиты документов, являющихся основанием для платежа <*>
1	2	3	4	5	6
1, 2, 3..... n					Полный перечень первичных документов, подтверждающих фактические расходы
	ИТОГО:

--------------------------------

<*> Первичные документы, подтверждающие фактические расходы по целевому использованию средств местного бюджета в соответствии с Соглашением N ________ от _______________, находятся на хранении у Получателя субсидии и в случае необходимости незамедлительно предоставляются контролирующим органам.

Копии первичных документов, заверенные соответствующим образом, прилагаются к отчету по описи.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

Руководитель _____________________ Ф.И.О. Дата: _____________

(подпись)

Приложение
к отчету

Опись
документов, прилагаемых к отчету

N п/п	Перечень и реквизиты документов, в том числе первичных

Достоверность и полноту сведений,

указанных в настоящем отчете, подтверждаю:

Главный редактор ___________________ Ф.И.О.

(подпись)

Главный бухгалтер ___________________ Ф.И.О.

(подпись)

М.П. Дата: _____________

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия лица,

подписавшего отчет: _______________________________________________________

Настоящий отчет является формой контроля Администрации города за целевым использованием средств субсидии из местного бюджета и представлен получателем во исполнение раздела 2 Соглашения о предоставлении субсидии.

Заполняется сотрудником структурного подразделения администрации муниципального образования город Торжок, на которое возложен контроль за целевым использованием субсидии:

Данный отчет представлен на ___________________ страницах с приложением

подтверждающих документов или их копий на ________________ листах.

(указать должность) ___________________ Ф.И.О. полностью

(подпись)

Дата: _____________

Отчет об использовании субсидии из бюджета муниципального образования город Торжок, предоставленной

_____________________________________________________________,

(наименование юридического лица - Получателя субсидии)

на возмещение части затрат, связанных с производством, выпуском и распространением периодического печатного издания (газеты), в отношении которых муниципальное образование город Торжок не является учредителем (соучредителем)

___________________________________________________________

(наименование структурного подразделения администрации

муниципального образования город Торжок)

по состоянию на ____________ 20__ года

Глава города ___________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

администрации города Торжка ________________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель, телефон