Приложение 3. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение званий "Ветеран труда"

и "Ветеран труда Тверской области"

В ТОСЗН _____________ .района

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда"

От ________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность ________________ N ______________

выдан _______ (когда)________ (кем)

______________________ (полный адрес места жительства)

Контактный телефон ______________

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда" в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах" и законом Тверской области от 14.07.2006 N 72-ЗО "О присвоении звания "Ветеран труда" в Тверской области"

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность _______________

2. Копия трудовой книжки _______________

Номер пенсионного удостоверения _______________

Трудовой стаж _______________

Согласие на обработку персональных данных:

Я, ______________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных.

" __ " 201 __ г.

________________

(подпись)

Расписка

Документы _________________ принял и проверил

________________________________________

(Фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____" 201 ___ г.

(дата приема заявления)

_________________

(подпись специалиста)

Удостоверение можно получить " ____ " _________ 201 ___ г. кабинет N _____

Приемные дни: ______________ с ____ до ____ .

Перерыв: с ____ по ____

тел:______