Приложение 4. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда Твеской области"

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Присвоение званий "Ветеран труда"

и "Ветеран труда Тверской области"

В ТОСЗН _____________ .района

Заявление
о присвоении звания "Ветеран труда Тверской области"

От _______________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Документ, удостоверяющий личность ________________ N ______________

выдан _______ (когда)________ (кем)

________________________________

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон ______________

Прошу присвоить мне звание "Ветеран труда Тверской области" в соответствии с законом Тверской области от 11.12.2007 N 154-ЗО "О ветеранах труда Тверской области".

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия наградного документа _____________

2. Копия трудовой книжки _________________

Номер пенсионного удостоверения _______________

Трудовой стаж _______________

Согласие на обработку персональных данных:

Я, ___________________ (фамилия, имя, отчество)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных.

" __ " __________ 201__ г.

________________

(подпись)

Расписка

Документы _________________ принял и проверил

________________________________________

(Фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____" ______________ 201 ___ г.

(дата приема заявления)

_____________________

(подпись специалиста)

Удостоверение можно получить " ___ " ____________ 201 ___ г. кабинет N _____

Приемные дни: ______________ с ____ до ____

Перерыв: с ____ по ____ тел:______