Приложение 4. Формы информации и расчет стоимости объекта ремонта и капитального ремонта автомобильной дороги общего пользования местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных дорог общего пользования

Приложение 4
к составу конкурсной документации

Форма 1

Информация
об объекте ремонта автомобильной дороги общего пользования
местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов,
не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных дорог
общего пользования, планируемого к реализации

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование объекта
Местонахождение
Срок реализации по проекту		Вид работ
Источники финансирования	Средства областного бюджета Тверской области - _________ рублей. Средства местного бюджета - _________ рублей

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Дата и номер документа об утверждении проектной документации, кем утверждена		Стоимость объекта по утвержденной проектной документации в ценах ____ квартала 20___ года, рублей
Проектная организация, дата и номер договора на разработку проектной документации
Дата и номер согласования сводного сметного расчета
Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел 3. Сведения о стоимостных показателях объекта, рублей

(заполняется по форме 5 к настоящему приложению)

Уровень цен по проектной документации _____________

Наименование показателей	Стоимость по проектной документации, рублей	Стоимость в ценах соответствующих лет / дефлятор ____, рублей	В том числе по годам
			в текущем финансовом году	в последующие годы
Затраты на объект, всего
в том числе:
затраты подрядчика
затраты заказчика

Раздел 4. Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей	По проектной документации	Подлежит выполнению до конца работ	В том числе по годам
			в текущем финансовом году	в последующие годы
км/пог. м.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области _________________  _____________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель, телефон

Форма 2

Информация
об объекте ремонта автомобильной дороги общего пользования
местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов,
не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных дорог
общего пользования, на этапе реализации

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование объекта
Местонахождение
Срок реализации по проекту		Вид работ
Источники финансирования	Средства областного бюджета Тверской области - _________ рублей. Средства местного бюджета - _________ рублей

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Дата и номер документа об утверждении проектной документации, кем утверждена		Стоимость объекта по утвержденной проектной документации в ценах ____ квартала 20___ года, рублей
Проектная организация, дата и номер договора на разработку проектной документации
Дата и номер согласования сводного сметного расчета
Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел 3. Сведения об участниках

Подрядная организация в предыдущих финансовых годах, дата и номер контракта
Источники финансирования строительно-монтажных работ

Раздел 4. Сведения о стоимостных показателях объекта, рублей

(заполняется по форме 5 к настоящему приложению)

Уровень цен по проектной документации _____________

Наименование показателей	Стоимость по проектной документации	Выполнено на 01.01.__ текущего финансового года		Подлежит выполнению до конца работ
		всего	в том числе в предыдущем финансовом году
Затраты на объект, всего
в том числе:
затраты подрядчика
затраты заказчика

Раздел 5. Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей	По проектной документации	Выполнено на 01.01.__ текущего финансового года		Подлежит выполнению до конца работ
		всего	в том числе в предыдущем финансовом году
км/пог. м.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области _________________  _____________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель, телефон

Форма 3

Информация
об объекте капитального ремонта автомобильной дороги
общего пользования местного значения с твердым покрытием
до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи
с сетью автомобильных дорог общего пользования,
планируемого к реализации

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование объекта
Местонахождение
Срок реализации по проекту		Вид работ
Источники финансирования	Средства областного бюджета Тверской области - _________ рублей. Средства местного бюджета - _________ рублей

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Дата и номер документа об утверждении проектной документации, кем утверждена		Стоимость по утвержденной проектной документации в ценах ____ квартала 20___ года, рублей
Проектная организация, дата и номер договора на разработку проектной документация
Организация, выдавшая экспертное заключение, его дата и номер
Дата и номер приказа, утверждающего положительное экспертное заключение
Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел 3. Сведения о стоимостных показателях объекта, рублей

(заполняется по форме 5 к настоящему приложению)

Уровень цен по проектной документации _____________

Наименование показателей	Стоимость по проектной документации	Стоимость в ценах соответствующих лет / дефлятор ____	В том числе по годам
			в текущем финансовом году	в последующие годы
Капитальные вложения, всего
в том числе:
затраты подрядчика
затраты заказчика

Раздел 4. Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей	По проектной документации	Подлежит выполнению до конца работ	В том числе по годам
			в текущем финансовом году	в последующие годы
км/пог. м.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области _________________  _____________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель, телефон

Форма 4

Информация
об объекте капитального ремонта автомобильной дороги
общего пользования местного значения с твердым покрытием
до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи
с сетью автомобильных дорог общего пользования,
на этапе реализации

Раздел 1. Сведения об объекте

Наименование объекта
Местонахождение
Срок реализации по проекту		Вид работ
Источники финансирования	Средства областного бюджета Тверской области - _________ рублей. Средства местного бюджета - _________ рублей

Раздел 2. Сведения о проектной документации

Дата и номер документа об утверждении проектной документации, кем утверждена		Стоимость по утвержденной проектной документации в ценах ____ квартала 20___ года, рублей
Проектная организация, дата и номер договора на разработку проектной документация
Организация, выдавшая экспертное заключение, его дата и номер
Дата и номер приказа, утверждающего положительное экспертное заключение
Источники финансирования разработки проектной документации

Раздел 3. Сведения об участниках

Подрядная организация в предыдущих финансовых годах, дата и номер контракта
Источники финансирования строительно-монтажных работ

Раздел 4. Сведения о стоимостных показателях объекта, руб.

(заполняется по форме 5 к настоящему приложению)

Наименование показателей	Стоимость по проектной документации	Выполнено на 01.01.__ текущего финансового года		Подлежит выполнению до конца работ	В том числе
		всего	в том числе в предыдущем финансовом году		в текущем финансовом году	в последующие годы
Капитальные вложения, всего
в том числе:
затраты подрядчика
затраты заказчика

Раздел 5. Сведения о натуральных показателях объекта

Ввод мощностей	По проектной документации	Выполнено на 01.01.__ текущего финансового года		Подлежит выполнению до конца работ	В том числе
		всего	в том числе в предыдущем финансовом году		в текущем финансовом году	в последующие годы
км/пог. м.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области _________________  _____________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель, телефон

Форма 5

Расчет
стоимости объекта капитального ремонта и ремонта
автомобильной дороги общего пользования местного значения
с твердым покрытием до сельских населенных пунктов,
не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных дорог
общего пользования

Заказчик:

Наименование объекта:

Наименование затрат	Стоимость по проектной документации, рублей	Выполнено на 01.01.__ текущего финансового года, рублей	Стоимость остатка работ в ценах текущего финансового года, рублей	Стоимость в ценах соответствующих лет, рублей
1	2	3	4	5
Стоимость всего, в том числе:
затраты подрядчика
затраты заказчика, в том числе
восстановление трассы
компенсационные выплаты
технический надзор
проектная документация
экспертиза
авторский надзор
непредвиденные расходы
иные

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа местного самоуправления

муниципального образования

Тверской области _________________  _____________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель, телефон