Приложение. Паспорт благоустройства дворовой территории

Приложение к Порядку разработки,
утверждения и актуализации паспорта
благоустройства дворовой территории

Паспорт
благоустройства дворовой территории

Номер паспорта _____________________________________________________

Район города Твери _________________________________________________

Адрес дворовой территории __________________________________________

Кадастровый номер __________________________________________________

Дата составления паспорта __________________________________________

         "Утверждаю"               "Согласовано"

Держатель Паспорта              Глава администрации района

_____________    ____________   _____________    ____________

  (подпись)          ФИО          (подпись)          ФИО

"____"___________20___ года     "____"___________20___ года

                          Тверь

                        20___ год

Документы, входящие в состав
паспорта благоустройства дворовой территории

N п/п	Наименование	Количество листов	Номер страницы
1	Фактическое состояние объекта благоустройства:
1.1	Общие сведения
1.2	Общая площадь территории
1.3	Здания и сооружения
1.4	Плоскостные сооружения
1.5	Дорожно-тропиночная сеть
1.6	Элементы озеленения
1.7	Малые архитектурные формы, элементы благоустройства и организации рельефа, системы функционального обеспечения и обеспечения охраны природы и микроклиматического комфорта
1.8	Складирование снега в зимний период
1.9	Границы территории
1.10	Инвентаризационный план
2	Проектные предложения

1. Фактическое состояние
объекта благоустройства
на ______________ год

1.1. Общие сведения

Район города Твери ________________________________________________

Адрес дворовой территории _________________________________________

___________________________________________________________________

Балансодержатель,

землепользователь _________________________________________________

                             (название, адрес, телефон)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Номер паспорта ____________________________________________________

1.2. Общая площадь дворовой территории (кв. м)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

1.3. Здания и сооружения 1

N п/п	Назначение	Площадь застройки (кв. м)	Этажность	Характеристика
1	2	3	4	5

1.4. Плоскостные сооружения

N п/п	Вид 2	Площадь (кв. м)	Покрытие (материал)	Элемент примыкания		Характеристика (количество машиномест на парковках и т.п.)	Класс территории	Ручная уборка (кв. м)	Механизированная уборка (кв. м)
				Наименование 1	пог. м
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1.5. Дорожно-тропиночная сеть

N п/п	Вид 4	Площадь (кв. м)	Покрытие (материал)	Элемент примыкания		Характеристика	Класс территории 3	Ручная уборка (кв. м)	Механизированная уборка (кв. м)
				Наименование	пог. м
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1.6. Элементы озеленения

N п/п	Жизненная форма	Тип насаждения	Единицы измерения (кв. м/пог. м/шт.)	Количество	Принадлежность элемента к зоне дворовой территории 5
1	2	3	4	5	6

Итого деревья, в том числе:

памятники природы, штук _________

одиночные деревья в первые 3-5 лет после посадки, штук _______

одиночные деревья старше 5 лет, штук ________

Итого кустарники, в том числе:

однорядная живая изгородь, пог. м / шт. __________

двурядная живая изгородь, пог. м / шт. _____________

кустарники одиночные и в группах, шт. _________

кустарники в живых изгородях с шипами и колючками, пог. м / шт. ____

Итого поросль, шт. / кв. м _________________________________________

Итого цветники, шт. / кв. м ________________________________________

Итого газоны, шт. / кв. м __________________________________________