Приложение 2. Акт обследования помещения

Приложение 2

к Положению о межведомственной комиссии по признанию

помещения жилым, пригодным (непригодным) для

проживания граждан, а также многоквартирного дома

аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Акт обследования помещения

N__________ "___" ________________20__ г.

____________________________________________________________________ ______________ (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная_______________________________ (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ___________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

__________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению__________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения____________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________________________________

____________________________________________________________________ _____

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ______________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ______

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований_________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания___________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _______

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

(подпись) (ф. и.о.)

Члены межведомственной комиссии

(подпись) (ф. и.о.)

(подпись) (ф. и.о.)

(подпись) (ф. и.о.)

(подпись) (ф. и.о.)

(подпись) (ф. и.о.)