Приложение N 5. Заявление на регистрацию ребенка в едином электронном реестре АИС "Комплектование ДОУ"

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей
в образовательные учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного образования"

Заявление на регистрацию ребенка
в едином электронном реестре АИС "Комплектование ДОУ"

Данные о ребенке

1. ФИО ребенка _________________________________________

2. Который ребенок по счету _____

3. Дата рождения (чч. мм. гг.) _____ .____. 20____

4. Свидетельство о рождении: (серия, номер) _____________N______________

5. Адрес фактического проживания _________________________________

6. Адрес постоянной регистрации _____________________________________________________

6. Желаемая дата поступления ребенка в дошкольное образовательное учреждение N____

____________.________20_______.

7. Особенности в развитии и здоровье ребенка (нарушение речи, слуха, зрения,

опорно-двигательного аппарата и др.).

8. Льготы ______________________________________________________________

Данные о родителях

9. ФИО матери_________________________________________________

10. Место работы________________________________________________

11. Контактный телефон матери:

- мобильный _____________________________________________________;

- рабочий _______________________________________________________

- домашний _____________________________________________________

12. Адрес электронной почты матери________________________________

13. ФИО отца ___________________________________________________

14. Контактный телефон отца:

- мобильный ____________________________________________________;

- рабочий ______________________________________________________;

- домашний ____________________________________________________.

15. Место работы_______________________________________________

16. Адрес электронной почты отца ________________________________

Не возражаю против использования индивидуальных сведений для создания единого реестра АИС "Комплектование ДОУ"

Подпись	Дата регистрации
________________________________	__________________________