Приложение 5. Заключение по оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

Приложение 5

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Оценка технического состояния

и определение остаточного ресурса поднадзорных

машин и оборудования"

Заключение
по оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)

Мною, главным государственным инженером-инспектором гостехнадзора ____________________

_________________________

(наименование района (города), фамилия, имя, отчество)

произведена оценка технического состояния и определение остаточного ресурса машины (оборудования) _______________________________________________________________________

(наименование машины (оборудования))

Марка машины (оборудования)

_________________________________________________________

Предприятие-изготовитель

_____________________________________________________________

Заводской номер машины (рамы) __________________ цвет ______________________

Двигатель: модель ____________ N ____________ Коробка передач N _____________

год выпуска __________ Основной ведущий мост (мосты) N _______________

Паспорт машины: серия _________ N ___________ дата выдачи __________________

Свидетельство о регистрации: серия _____ N ___________

Государственный регистрационный знак: серия ____ N _______ Инвентарный N ________

Срок службы _______ лет ________________________________

(источник информации, обоснование принятых данных)

наработка ______ моточасов (часов) _________________________________

(источник информации, обоснование принятых данных)

принадлежащего ________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество физического лица,

_________________________

юридический (почтовый) адрес владельца, телефон)

доверенное лицо ________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, номер доверенности, дата)

Установлено: __________________________________________

(общее заключение о комплектности, оценка технического состояния, остаточный ресурс машины (оборудования) в % от ресурса новой машины (оборудования), выводы о способах устранения обнаруженных повреждений, дефектов)

Главный государственный инженер-инспектор _____________________________

" ___ " __________ 20__ г.

_____________ ____________________________

(дата) (подпись) (Фамилия, имя, отчество)

М.П.