Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и организация выплаты денежных

средств на содержание детей в семьях

опекунов (попечителей), в приемных семьях,

патронатных семьях, а также вознаграждения,

причитающегося приемному родителю,

патронатному воспитателю, наставнику"

Начальнику территориального отдела

социальной защиты населения

__________ района Тверской области

от _______________________________

_________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

паспорт: серия ________ N ________

кем и когда выдан ________________

__________________________________

Телефон __________________________

Заявление

Прошу перечислять денежные средства (на содержание детей в семье опекуна (попечителя), приемных семьях, патронатных семьях), а также вознаграждение, причитающееся (приемному родителю, патронатному воспитателю, наставнику) нужную категорию прописать

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.

по указанным реквизитам ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(номер счета и отделения кредитной организации

или номер почтового отделения)

Обязуюсь известить не позднее чем в 10-дневный срок территориальный

отдел социальной защиты населения Тверской области о наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размеров выплат или их прекращение.

"___" ___________ 20__ г. Подпись _____________________

Заявление принято "___" ____________ 20__ г. Подпись специалиста