Приложение. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля гражданина

Приложение
к Положению о муниципальном
жилищном контроле на территории
Ржевского района утвержденного
решением Собранием депутатов
Ржевского района от 20 августа 2013 г. N 267

____________________________________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

____________ "____" ________________20____г.

(место составления акта) (дата составления акта)

______________________

(время составления акта)

Акт проверки
органом муниципального жилищного контроля гражданина
N _____

По адресу/адресам: ______________________________ (место проведения проверки)

На основании: ______________________________

______________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка ______________________________ отношении:

(внеплановая, документарная/выездная)

______________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Дата и время проведения проверки:

"___" ______________ 20 __ г. Начало: _________ ч. __________ мин.

"___" ______________ 20 __ г. Окончание: ________ ч. __________ мин.

Общая продолжительность проверки: ______________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: ______________________________

______________________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен (ы): (заполняется при проведении

выездной проверки)

______________________________

______________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку: ______________________________

______________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц),

проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования

экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ______________________________

______________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество),

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

______________________________

______________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

______________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора),

органов муниципального жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

______________________________

______________________________

нарушений не выявлено ______________________________

______________________________

Прилагаемые к акту документы: ______________________________

______________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________

______________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

______________________________

______________________________

(фамилия, имя, отчество)

"___" ___________20___г. _________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_____________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)