Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки гражданам путем оплаты стоимости питания детей из малоимущих семей, обучающихся в муниципальных бюджетных (автономных) общеобразовательных организациях Тверской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку предоставления дополнительной меры социальной поддержки
гражданам путем оплаты стоимости питания детей из малоимущих семей,
обучающихся в муниципальных бюджетных (автономных)
общеобразовательных организациях Тверской области

Начальнику территориального отдела

социальной защиты населения Тверской области

от ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество при наличии)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия _________ N ____________________________

кем выдан ____________________________________

дата выдачи __________________________________

сведения о месте жительства (пребывания):

почтовый индекс ______________________________

Тверская область, _____________________________

(наименование района, населенного пункта)

_____________________________________________

улица _______________________________________

дом корпус квартира __________________________

контактный телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки гражданам
путем оплаты стоимости питания детей из малоимущих семей,
обучающихся в муниципальных бюджетных (автономных)
общеобразовательных организациях Тверской области

Прошу оплатить стоимость питания моего (моих) ребенка (детей), ученик (а, ов) ______ класс (а, ов):

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество при наличии)

____________________________________________________________________ ________

в общеобразовательной организации Тверской области

____________________________________________________________________ ________

(наименование общеобразовательной организации) в период с __________ по ___________ 20___ г.

Сведения о составе семьи и членах семьи, с указанием степени родства и даты рождения, подтверждающие факт совместного проживания на территории Тверской области:

1. _________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________ _________

3. _________________________________________________________________ _________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________ _________

3. _________________________________________________________________ _________

4. _________________________________________________________________ _________

Я, _________________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество при наличии)

даю согласие территориальному отделу социальной защиты населения

__________________________________________________ Тверской области на обработку

(наименование района, населенного пункта)

и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"____" ___________________ 20___ г. ___________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество при наличии)

____________________________________________________________________ ________

(подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего заявление и документы)