Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки на безвозмездной основе

Приложение 1
к Порядку организации отдыха и
оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в Тверской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Начальнику территориального отдела

социальной защиты населения

__________________________ Тверской области

(наименование муниципального образования)

от ________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия _____________ N _________________________

кем выдан ____________________________________

______________________________________________

_____________________________________________

дата выдачи ___________________________________

сведения о месте жительства:

почтовый индекс ______________________________

Тверская область, ______________________________

(наименование района, города)

______________________________________________

улица ________________________________________

дом ___________ корпус _____ квартира __________

______________________________________________

контактный телефон ____________________________

Заявление
о предоставлении путевки на безвозмездной основе

Прошу предоставить путевку на безвозмездной основе в _________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ загородный лагерь отдыха и оздоровления детей, детские оздоровительные центры, детские дачи (выбрать нужное)

на смену __________________________________________________________

с "____" ________ 20___ г. по "____"_________ 20___ г. для ребенка (детей)

___________ ______________________________________________________

"_____" _________________ ______ года рождения.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________ _________________ л.

2.__________________________________________ _________________ л.

3.__________________________________________ _________________ л.

4.__________________________________________ _________________ л.

5.__________________________________________ _________________ л.

6.__________________________________________ _________________ л.

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предоставляю территориальному отделу социальной защиты населения ___________________________ Тверской области бессрочное согласие на

(наименование района)

обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата "___" __________ 20___ г. _________________________

(подпись)

________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)