Приложение 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку предоставления компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме
отдельным категориям граждан

_____________________________________________

(наименование территориального отдела

социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Паспорт N ______________________ выдан ________________________________

когда _________________________ кем ___________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________

Прошу предоставить мне компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме, предусмотренную Законом Тверской области от 07.04.2016 N 21-ЗО "О компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт отдельным категориям граждан" и перечислять денежные средства

____________________________________________________________________ ______.

(способ выплаты)

Сообщаю, что я (члены моей семьи) не работаю (не работают) по трудовому договору, не осуществляю (не осуществляют) деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь (не относятся) к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию <*>.

Обо всех обстоятельствах, влекущих прекращение либо приостановление предоставления мне компенсации, обязуюсь сообщить в течение одного месяца в территориальный отдел социальной защиты населения ________________ Тверской области.

(города, района)

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ______________ 20_ г.

_____________________

подпись заявителя

--------------------------------

<*> указывается в заявлении в случае отсутствия у заявителя трудовой книжки, военного билета или другого документа с последнего места работы (службы).

Оборотная сторона

Перечень представленных документов

(заполняется специалистом)

Заявление _____________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Иные документы

____________________________________________________________________ _______

(перечень документов с реквизитами)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Документы принял и проверил ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста)

"____" _____________ 20__ г.

_______________________

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)