Приложение 6. Заявление на родственное захоронение

Информация об изменениях:

Постановлением Главы города Вышний Волочек Тверской области от 11 августа 2017 г. N 182 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выделение мест под захоронение"

(с изменениями от 7 апреля 2016 г., 11 августа 2017 г.)

N__________

от "____"_________________20____г.

Заявление
на родственное захоронение

В уполномоченную организацию

От кого ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

(место жительства)

Прошу захоронить умершего родственника _________________________________ _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

где ранее захоронен умерший родственник в _____________ году ______________

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

на участке N ______________________________________________ кладбища

(наименование)

на могиле имеется __________________________________________________

(указать вид надгробия)

с надписью _________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя _____________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

УПОЛНОМОЧЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ФИО умершего (погибшего)______________________________________________

Место захоронения ______________________________________________________

N сектора и N могилы

Подпись, ФИО заказчика ________________________________________________

ФИО землекопа ________________________________________________________

Дата и время захоронения _______________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации _________ _______________ _______".
подпись ФИО дата

Глава города

А.В. Борисов