Приложение 1. Заказ-наряд на отлов и транспортировку безнадзорных животных Андреапольский район

Приложение 1
к Порядку организации отлова
и содержания безнадзорных животных
на территории Андреапольского района
Тверской области

Заказ-наряд N ______
на отлов и транспортировку безнадзорных животных
Андреапольский район "___" __________ 20__ г.

Адрес места отлова
Категория животного (собака, щенок, кошка, котенок, другой вид)
Дополнительное описание животного (в случае, если соответствующие данные известны)

В случае обращения заявителя
Категория животного (собака, щенок, кошка, котенок, другой вид)
Адрес места отлова
Дополнительное описание животного (в случае, если соответствующие данные известны)
Для юридических лиц
Наименование организации
Адрес
Ф.И.О. руководителя организации
Телефон
Для физических лиц
Ф.И.О.
Адрес
Телефон

ЗАКАЗЧИК ИСПОЛНИТЕЛЬ

_____________________________ ____________________________

_____________________________ ____________________________

_____________________________ ____________________________

Адрес _______________________ Адрес _______________________

Телефон _____________________ Телефон ____________________

Подпись _____________________ Подпись ____________________

М.П. М.П.