Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий в целях возмещения
части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства,
связанных с уплатой процентов по кредитам

Заявка
на получение субсидии

г. Тверь

"___" ___________ 20__ года

Прошу предоставить ___________________________________________

(полное наименование заявителя)

субсидию в целях возмещения части затрат субъектов малого и среднего предпринимательства, связанных с уплатой процентов по кредитам, выданным субъектам малого и среднего предпринимательства на строительство (реконструкцию) для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений и (или) приобретение оборудования, включая затраты на монтаж оборудования, в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).

1. Информация о заявителе:

Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица/индивидуального предпринимателя: ______________________________

ИНН: _________________________ КПП: _____________________________

ОГРН: __________________________________________________________

Индекс: ___________, почтовый адрес:_______________________________

Юридический адрес: ______________________________________________

Телефон: (___) _________________, факс: (___) _______________________

E-mail: __________________________________________________________

Расчетный/лицевой счет: __________________________________________

2. Вид экономической деятельности, для реализации которого привлечен кредит (в соответствии с ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кода и его расшифровкой): ___________________________________________________

__________________________________________________________________.

3. Основные финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 01.01. 20___ (год, предшествующий подаче заявки на получение субсидии)	на __.__.20__ (с начала текущего года, на дату подачи заявки на получение субсидии)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Объем произведенных товаров (работ, услуг)	ед.
3	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), - всего	тыс. руб.
	в том числе по видам бюджета:
3.1	федеральный бюджет	тыс. руб.
3.2	областной бюджет Тверской области	тыс. руб.
3.3	местный бюджет	тыс. руб.
3.4	внебюджетные фонды	тыс. руб.

4. Размер средней заработной платы, рублей: ___________________________.

(на дату подачи заявки)

5. Среднесписочная численность работников, человек:

5.1. На дату заключения кредитного договора: ______;

5.2. На дату подачи заявки: _______.

6. Сведения о предоставленном кредите:

6.1. Наименование, дата и номер кредитного договора:

_____________________________________________________________;

6.2. Наименование организации, выдавшей кредит:

_____________________________________________________________;

6.3. Сумма кредита, рублей: ____________________________________;

6.4. Срок действия кредитного договора: _________________________.

7. Результаты, которые планирует достичь заявитель к 1 января третьего года, после года принятия решения о предоставлении субсидии:

7.1. количество созданных и (или) сохраненных рабочих мест с указанием специальностей;

7.2. выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС на ___ тыс.рублей в год;

7.3. увеличение объема произведенных товаров (работ, услуг) на ___ ед. в год.

8. Настоящим заявитель подтверждает:

а) отсутствие у субъекта предпринимательства задолженности по налогам, сборам и другим обязательным платежам в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации и государственные внебюджетные фонды;

б) отсутствие в отношении заявителя рассмотрения дела о банкротстве, деятельность субъекта предпринимательства не приостановлена в установленном законодательством порядке, на имущество субъекта предпринимательства не наложен арест;

в) заявитель не осуществляет производство и (или) реализацию подакцизных товаров (кроме автомобилей легковых и мотоциклов, винодельческих продуктов, произведенных из выращенного на территории Российской Федерации винограда), а также добычу и (или) реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых, операции с недвижимым имуществом;

г) заявитель не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

д) заявитель не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

е) заявитель не является участником соглашений о разделе продукции;

ж) заявитель в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, является резидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

з) ранее в отношении заявителя не было принято решение об оказании аналогичной поддержки (поддержки, условия оказания которой совпадают, включая форму, вид поддержки и цели ее оказания) либо сроки ее оказания истекли;

и) с момента признания заявителя допустившим нарушение порядка и условий оказания поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, прошло более чем три года либо такие нарушения не допускались;

к) уплату процентов по кредитному договору в размере не менее 10 процентов от общей суммы процентов по кредитному договору.

Перечень представленных документов:

1) ________________________________________________________________

2) ________________________________________________________________

Достоверность представленной информации гарантирую.

Даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" с

целью включения __________________________ в реестр субъектов малого и

(наименование субъекта предпринимательства)

среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также передачу

персональных данных ___________________ третьему лицу. Данное согласие

(наименование субъекта предпринимательства)

действует с даты подачи __________________________ настоящей заявки

(наименование субъекта предпринимательства)

в течение трех лет, следующих за годом принятия решения о предоставлении субсидии.

Субъект малого и среднего

предпринимательства ___________________________/_________/___________/

должность (для юридических лиц) (подпись) (ФИО)

М.П.