Приложение 2. Представление на выплату материального вознаграждения добровольному пожарному по итогам мероприятий по тушению пожаров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 10 ноября 2015 г. N 529-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Порядку выплаты материального вознаграждения
добровольным пожарным по итогам мероприятий по тушению пожаров,
проведению аварийно-спасательных работ, спасению людей и имущества
при пожарах и оказанию первой помощи пострадавшим

Представление
на выплату материального вознаграждения добровольному пожарному
по итогам мероприятий по тушению пожаров

С изменениями и дополнениями от:

10 ноября 2015 г.

____________________________________________________________________ ______________________________________

(полное наименование общественного объединения пожарной охраны, сведения о государственной регистрации)

представляет на выплату материального вознаграждения добровольным пожарным за мероприятия по тушению пожаров, включая проведение аварийно-спасательных работ, спасение людей и имущества при пожарах и оказание первой помощи пострадавшим, зарегистрированных территориальным органом федерального органа исполнительной власти, уполномоченным на решение задач в области пожарной безопасности, в порядке, установленном федеральным законодательством (далее - мероприятия по тушению пожаров)

N п/п	Сведения о добровольном пожарном			Обстоятельства, послужившие основанием для обращения с представлением на выплату денежного вознаграждения добровольному пожарному
	фамилия, имя, отчество, телефон	пас-портные данные, место житель-ства	данные о регистрации в реестре добровольных пожарных	мероприятия по тушению пожаров, в которых принимал участие добровольный пожарный		мероприятия по тушению пожаров, проводимые в соответствии с приказом территориального органа федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на решение задач в области пожарной безопасности, о приведении в повышенную готовность соответствующего пожарно-спасательного гарнизона
				наименование объекта, его адрес или место нахождения	дата регистрации пожара в территориальном органе федерального органа исполнительной власти, уполномоченном на решение задач в области пожарной безопасности	наименование объекта, его адрес или место нахождения	дата регистрации пожара в территориальном органе федерального органа исполнительной власти, уполномочен-ном на решение задач в области пожарной безопасности	дата и номер приказа территориального органа федерального органа исполнительной власти, уполномоченного на решение задач в области пожарной безопасности, о приведении в повышенную готовность соответствующего пожарно-спасательного гарнизона	продолжительность (сут.)
1.
2. и т.д.
ИТО-ГО

Уполномоченное должностное лицо общественного объединения пожарной охраны _________________________________ МП (должность, подпись, фамилия, инициалы)

"__"_____________20__г.

Согласовано:

Начальник пожарно-спасательного гарнизона _______________________________ "__"___________20__г.

МП (должность, наименование пожарно-спасательного гарнизона, подпись, фамилия, инициалы)

Глава _____________________________________________________________ "__"_____________20__г.

МП (наименование муниципального образования Тверской области, подпись, фамилия, инициалы)

Уполномоченное должностное лицо

Главного управления МЧС России

по Тверской области _______________________________________________ "__"_____________ 20__ г.

МП (должность, подпись, фамилия, инициалы)