Приложение 5. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тверской области от 25 июля 2016 г. N 242-пп настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Порядку и условиям предоставления и
распоряжения материнским (семейным)
капиталом гражданам Российской Федерации
в Тверской области
(с изменениями от 25 июля 2016 г.)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование территориального отдела социальной защиты населения Тверской области)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________

1. Статус _______________________________________________________________

(мать, отец - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

(число, месяц, год рождения гражданина, являющегося

владельцем свидетельства)

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _________

кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(почтовый адрес места жительства)

5. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на: _________________________________________________________________

(указать вид расходов)

____________________________________________________________________ _________

в размере ________________ руб. _______________ коп.

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(сумма прописью)

6. Реквизиты получателя средств _________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование организации; фамилия, имя, отчество гражданина)

____________________________________________________________________ _________

Банк получателя ________________________________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________

БИК ___________________________________________________________________

КПП ___________________________________________________________________

Р/счет __________________________________________________________________

К/счет __________________________________________________________________

С направлениями распоряжением средствами (части средств) материнского (семейного) капитала ознакомлен(а)______________________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. _____________________________________________________________________

9. _____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку моих персональных данных.

____________ _______________________

(дата) (подпись заявителя)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю согласие на обработку персональных данных:

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О.)

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О.)

____________ _______________________

(дата) (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

_______________________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданина зарегистрированы _______________________

(регистрационный номер заявления)

Принял __________________ ___________________________________________

(дата приема заявления) (Ф.И.О., должность, подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

О принятии заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала и документов от гражданина __________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

_____________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________ ___________________________________

(дата приема заявления) (Ф.И.О., должность, подпись специалиста)