Приложение N 2. Заявление о выдаче выписки из реестра муниципальной собственности

Приложение N 2
к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление выписки из реестра

муниципальной собственности

Зубцовского района"

Отдел комитета по управлению имуществом

Администрации Зубцовского района.

От _______________________________________________

ФИО гражданина, наименование юр.лица указать полностью

________________________________________________

Зарегистрированного по адресу (юр.адрес): __________

________________________________________________

Проживающего по адресу: ________________________

(адрес для получения корреспонденции)

_______________________________________________

Контактные телефоны ____________________________

Заявление
о выдаче выписки из реестра муниципальной собственности

Прошу выдать выписку из реестра муниципальной собственности Зубцовского района:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося индивидуальным предпринимателем или представителем юридического лица

_________________________________ ( 1 экз.) (_____л)

указать название документа

2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя индивидуального предпринимателя или юридического лица, если с Заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)

__________________________________ (1 экз.) (____л)

указать название документа

Подписанием настоящего заявления заявитель или его представитель дает, согласие на хранение, обработку, в том числе автоматизированную, Администрацией Зубцовского района, ее структурными подразделениями полученных персональных данных заявителя, представителя.

_____________ Дата

____________________ Подпись

________________ ФИО лица представляющего интересы заявителя

___________ Дата

____________________ Подпись

________________ должность и ФИО лица, принявшего заявление