Приложение N 2. Заявление о выдаче выписки из реестра муниципальной собственности

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 22 июня 2016 г. - Постановление Администрации Зубцовского района Тверской области от 22 июня 2016 г. N 155

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление выписки из реестра

муниципальной собственности

Зубцовского района"

(с изменениями от 22 июня 2016 г.)

Главе Администрации Зубцовского района

От _______________________________________________

ФИО гражданина, наименование юр. лица указать полностью

________________________________________________

Зарегистрированного по адресу (юр. адрес): __________

________________________________________________

Проживающего по адресу: ________________________

(адрес для получения корреспонденции)

_______________________________________________

Контактные телефоны ____________________________

Заявление
о выдаче выписки из реестра муниципальной собственности

Прошу выдать выписку из реестра муниципальной собственности Зубцовского района:

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Приложения:

1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (заявителей), являющегося индивидуальным предпринимателем или представителем юридического лица ___________ (1 экз.) (_____ л.)

указать название документа

2. Копия документа, удостоверяющего права (полномочия) представителя индивидуального предпринимателя или юридического лица, если с Заявлением обращается представитель заявителя (заявителей)

__________________________________________ (1 экз.) ( ____ л.)

указать название документа

Подписанием настоящего заявления заявитель или его представитель дает, согласие на хранение, обработку, в том числе автоматизированную, Администрацией Зубцовского района, ее структурными подразделениями полученных персональных данных заявителя, представителя.

___________ Дата

_____________ Подпись

______________________ ФИО лица представляющего интересы заявителя

___________ Дата

__________ Подпись

___________________ должность и ФИО лица, принявшего заявление