Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

_________________________________________________________________________

      (наименование муниципального образования (населенного пункта),

                         где собираются подписи)

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение   от  избирателей

кандидатом ______________________________________________________________

                     (наименование органа, должности)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ______________ 19____ года,

            (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность и место работы, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                (наименование района, города, иного населенного пункта)

_________________________________________________________________________

     (сведения: о наличии неснятой или непогашенной судимости;

                о наличии гражданства иностранного государства)

NN п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения*	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
----	--------------	----------	------------	---------------	-----------	----------

Подписной лист заверяю __________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, год рождения*, адрес места

_________________________________________________________________________

жительства, место работы и должность, серия и номер, дата выдачи паспорта

        или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

(Подпись и дата)

Кандидат ________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, год рождения, адрес места жительства, серия,

        номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

(Подпись и дата)

* в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения