Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

21 июня 2005 г.

       Выборы депутатов Законодательного Собрания Тверской области

                    "__" ________________ ______ года

       (областной список кандидатов заверен избирательной комиссией

                             Тверской области

                    "__" ________________ ______года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение областного списка

 кандидатов в депутаты  Законодательного  Собрания  Тверской  области

 от _______________________________________________________________

    (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись избирателя	Дата внесения подписи избирателем
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписной лист заверяю___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно

день и месяц рождения), адрес места жительства (наименование субъекта РФ,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры),

место работы и  должность,  серия  и  номер,  дата  выдачи  паспорта  или

заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

          _________                                   _________

          (подпись)                                     (дата)

Уполномоченный представитель избирательного объединения (блока)

________________________________    _____________    ____________

    (фамилия, имя, отчество)          (подпись)         (дата)