Приложение 3. Заявление о согласовании администрацией Березовского района с прокуратурой Березовского района проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к административному регламенту

Бланк

Администрации района

В ____________________________________ (наименование органа прокуратуры) от ___________________________________ (наименование органа муниципального контроля с указанием юридического адреса)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании администрацией Березовского района с прокуратурой Березовского района проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона Российской Федерации от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, статья 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __,

(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

2. Основание проведения проверки: _____________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

(ссылка на положение Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц

и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля")

3. Дата начала проведения проверки: "____" _____________ 20___ года.

4. Время начала проведения проверки: "____" _____________ 20___ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

(копия приказа руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля

о проведении внеплановой выездной проверки. Документы, содержащие сведения, послужившие

основанием для проведения внеплановой проверки)

___________________________ _________________ ________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

м.п.

Дата и время составления документа: _____________________________________