Приложение 5. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 5
к административному регламенту

Бланк

Администрации района

____________________________ "____" ____________ 201__ года N __

(место составления акта) (дата составления акта)

____________________________________

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя

N ______________

"____" ____________ 20__ г. адресу: _____________________________________

(место проведения проверки)

На основании: ________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя

органа муниципального контроля, издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: __________________________________

(наименование юридического лица,

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: __________________________________________

(дней/часов)

Акт составлен: ________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен (заполняется при проведении выездной проверки): ____________________________________________

(фамилии, имена, отчества, подпись, дата, время)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: ________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _______________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

нарушений не выявлено _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ _______________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ___________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: __________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

____________________________________________________________________ __

или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____" ______________ 20___ г. ___________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного должностного

лица (лиц), проводившего про